120161901259*
地方注册机构证书号 |
州文件号码
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孩 子 |
1A 姓名 **** |
1B 中间字 - |
1C 末字 ***** |
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2.性别 男 |
3A 为多胞胎中的第几个 单胞胎 |
3B这是多胞胎中的第几个 - |
4A 出生年月日 2016/*/15 |
4B 出生时间 20:00 |
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出 生 地 |
5A 出生医院名称 惠蒂尔医院 |
5B.医院地址 利马中心 9080 |
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5C.市 惠蒂尔 |
5D.县 洛杉矶 |
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父 亲 |
6A.父亲姓名 首字 ** |
6B.中间字 - |
6C.最后字 * |
7.国籍 中国 |
8.出生日 198*/2/15 |
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母 亲 |
9A.母亲姓名 首字 ** |
9B.中间字 - |
9C.末字 * |
10.国籍 中国 |
11.出生日 1986/*/1 |
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资 料 确 认 |
特此证明以上事实属实无误 |
12A.家长及他人签名 |
12B.与婴儿关系 母亲 |
12C.签字日期 2016/*/16 |
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特此证明婴儿出生时间地点属实 |
13A.见证人签名 |
13B.证件号码 A44321 |
13C.签字日期 2016/*/16 |
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13D.接生医生姓名及地址 〒118 沈梓大道哈仙达岗1850# |
14.见证人姓名及地址 |
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登 记 |
15A.死亡时间 | 15B.州档案号码 |
16.地方登记人 |
17.登记日期 2016/*/16 |
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